dokumentacja medyczna
2024-09-16

Rola dokumentacji medycznej w dochodzeniu roszczeń przez pacjenta

Aktami prawnymi regulującymi dokumentację medyczną są ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Przepisy regulujące ją znajdują się również w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ustawie z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej, jak również szczątkowo w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.

I. Dostęp do dokumentacji medycznej

Do dokumentacji medycznej dostęp ze strony podmiotu leczniczego, który ją prowadzi mają osoby wykonujące zawód medyczny, osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu, na podstawie upoważnienia administratora danych. Powyższe wprost wynika z treści art. 24 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Dostęp do dokumentacji medycznej osób wykonujących zawód medyczny wynika zatem wprost z ustawy, a w stosunku do innych osób np. informatyków na podstawie wyraźnego upoważnienia administratora danych. Istnieje również możliwość zawarcia przez administratora danych osobowych umowy o powierzeniu przetwarzania danych osobowych, zgodnie z art. 28 ust. 3 rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO).

Osoby, które uzyskały upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej są zobowiązane do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem uzyskanych w związku z wykonywaniem zadań. Związanie tajemnicą obowiązuje powyższe osoby również po śmierci pacjenta. Tajemnicą związane są również osoby, które uzyskały dostęp do dokumentacji medycznej pacjentów na podstawie umowy o powierzeniu przetwarzania danych osobowych. Powyższe reguluje odpowiednio art. 24 ust. 3 i ust. 6 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Tajemnica obejmuje w tym przypadku informacje zawarte w dokumentacji medycznej, z którymi upoważnione osoby zapoznały się w toku swoich czynności zawodowych.

Zakres prawa pacjenta do zachowania w tajemnicy informacji z nim związanych przez osoby wykonujące zawód medyczny jest szerszy. Zgodnie z art. 13 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny, w tym udzielające mu świadczeń zdrowotnych, informacji z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego. Obejmuje ona zatem nie tylko informacje pozyskane z dokumentacji medycznej, ale również wszelkie informacje, o których lekarz bądź pielęgniarka dowiedzieli się wskutek wykonywania swojego zawodu.

Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy ma, zgodnie z art. 14 ust. 2 pkt 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, prawo do wyrażenia zgody na ujawnienie tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny. W przypadku pozostałych osób posiadających upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej (np. informatyków) obowiązujące przepisy nie przewidują takiego rozwiązania.

Pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych, które to zostało zagwarantowane w art. 23 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Jest to prawo powszechne, trwałe i niezbywalne o charakterze osobistym i prywatnym(1).

 

1 E. Bielak-Jomaa, M. Ćwikiel [w:] Prawa pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta. Komentarz, red. D. Karkowska, Warszawa 2021, art. 23

 

Prawo to przysługuje każdemu pacjentowi, niezależnie od miejsca udzielania świadczenia medycznego. Żaden pacjent nie może być przez jakiekolwiek działania czy zaniechania tego prawa pozbawiony. Prawo dostępu do dokumentacji oznacza jedynie prawo do dokonania wglądu w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych z zapewnieniem możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć, uzyskania kopii, odpisów, wyciągów, wydruków, uzyskania jej na informatycznym nośniku danych bądź za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, co reguluje art. 27 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Nie oznacza zaś prawa do samej dokumentacji, która to stanowi własność podmiotu, który ją prowadzi. Dokumentacja choć odnosi się do pacjenta nie stanowi jego własności. Dodać również należy, że ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie wskazuje na to, w jaki sposób pacjent może żądać udostępnienia mu dokumentacji medycznej. Tym samym, wskazanie przez podmiot leczniczy, że pacjent przykładowo zobligowany jest do złożenia pisemnego bądź w formie elektronicznej wniosku jest nieuprawnione.

Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta „podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta”. Z powyższego wynika, że pacjent ma zagwarantowane ustawą prawo do upoważnienia osób, którym dokumentacja medyczna odnosząca się do niego zostanie udostępniona.  Zauważyć jednak należy, że w przypadku wyznaczenia przez pacjenta osób upoważnionych posiadających prawo dostępu do jego dokumentacji medycznej to nie jest to przeszkodą do dalszego samodzielnego korzystania z prawa dostępu przez samego pacjenta.

Art. 26 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta stanowi o dostępie do dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta. Zgodnie z powołanym przepisem, „po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia”.

Wśród innych podmiotów, które mają dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta należy wskazać m.in. na: inne podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, organy władzy publicznej, w tym Rzecznika Praw Pacjenta, Narodowy Fundusz Zdrowia, organy samorządu zawodów medycznych oraz konsultantów w ochronie zdrowia, a także Rzecznika Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli, organy rentowe oraz zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem (art. 26 ust. 3 pkt 1, 2, 5 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Wyżej wymienione podmioty nie są jedynymi, które mają dostęp do dokumentacji medycznej. Jest to jedynie przykładowe wyliczenie, pełny katalog zawiera art. 26 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

II. Dokumentacja medyczna jako dowód w postępowaniu sądowym

Dokumentacja medyczna stanowi istotny dowód w procesach sądowych pomiędzy pacjentem a podmiotem świadczącym działalność leczniczą. Obowiązek jej prowadzenia ciąży na lekarzu, co wynika wprost z art. 41 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Pielęgniarka i położna również mają obowiązek prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej na zasadach określonych w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, o czym stanowi art. 18 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej.

Ustawodawca nakłada na podmioty lecznicze wymogi dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej, w celu zapewnienia jej rzetelności i prawidłowości.  Wśród kilku podstawowych wymogów należy wskazać na:

  • dokonywanie wpisów w dokumentacji niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych, a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym (§ 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania),
  • niemożliwość usunięcia wpisu w dokumentacji w postaci papierowej, a jeżeli został on dokonany błędnie, to należy go skreślić i zamieścić adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji (§ 4 ust. 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania),
  • obowiązek numerowania stron,
  • obowiązek zamieszczania na każdej stronie co najmniej imienia i nazwiska pacjenta.

W procesie sądowym dokumentacja medyczna jest istotnym środkiem dowodowym. W swoich charakterze jest zbliżona ona do dowodu z dokumentu, chociaż przez przepisy postępowania nie jest traktowana wprost jak dowód z dokumentu(2).

 

2 „Pomimo tego, że nie wszystkie składniki dokumentacji medycznej odpowiadają wymaganiom stawianym dokumentom przez przepisy kodeksu postępowania cywilnego, stanowi ona przewidziany przepisami prawa sposób stwierdzania przebiegu i wyników leczenia. Sposób przeprowadzenia dowodu z tego środka dowodowego, ze względu na cechy zbliżające go do dokumentu, wymaga odpowiedniego zastosowania przepisów o dowodzie z dokumentów (art. 309 k.p.c.). W pewnych wypadkach może też być konieczne odwołanie się do art. 308 k.p.c.” wyrok Sądu Najwyższego z dnia 21.05.2010 r., II CSK 643/09

 

O mocy dowodowej tego środka dowodowego wypowiedział się Sąd Apelacyjny w Krakowie w wyroku z dnia 17.09.2013 r., w sprawie o sygn. akt I ACa 763/13 wskazując, że „żaden z przepisów prawa materialnego nie nakazuje nadawania dokumentacji medycznej wyższej mocy dowodowej niż dowodom osobowym. Również posiłkowy charakter dowodu z przesłuchania stron nie przesądza o jego wadze w porównaniu z dokumentacją medyczną”. Dokumentacja medyczna chociaż jest bardzo ważnym dowodem w sprawie, nie przesądza jednoznacznie o sposobie leczenia, postępowaniu personelu medycznego, ich działaniach i zaniechaniach.

Dokumentacja medyczna nierzadko obarczona jest błędami w postaci braków, nieścisłości, nieprawidłowości. Generalnie rzecz ujmując błędnie prowadzona dokumentacja medyczna obciąża personel medyczny i placówkę medyczną, która ją prowadzi. Skoro to na lekarzu, pielęgniarce i położnej ciąży obowiązek jej prowadzenia to wszelkiego rodzaju uchybienia w tym przedmiocie obciążają właśnie te podmioty, a nie pacjenta. W doktrynie stwierdza się, że nieprawidłowości w prowadzeniu dokumentacji mogą przede wszystkim stanowić zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjenta, utrudnić ocenę prawidłowości postępowania lekarskiego i skorygowania go przez osobę prowadzącą dalsze leczenie(3). W związku z czym dokumentacja medyczna ma ogromne znaczenie nawet dla życia i zdrowia pacjenta. Ważne jest zatem, aby była prowadzona w rzetelny sposób.

 

3. M. Malczewska [w:] Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, wyd. III, red. E. Zielińska, Warszawa 2022, art. 41

 

Wszelkiego rodzaju braki, nieścisłości i nieprawidłowości w dokumentacji medycznej były przedmiotem orzeczeniem sądów. Przykładowo, w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 15.10.1997 r., w sprawie o sygn. akt III CKN 226/97, podkreślono, że „niedające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystywane w procesie na niekorzyść pacjenta”. W innym orzeczeniu sąd stwierdził, że:„jeżeli zatem dokumentacja nie jest sporządzona w sposób zgodny przepisami, a jej wadliwości i braki są tak daleko idące, że uniemożliwiają dokonanie oceny prawidłowości podejmowanych czynności medycznych, to takie sprzeczne z prawem działanie podmiotu medycznego w istocie prowadzi do pozbawienia pacjenta, przez ten podmiot możliwości wykazania zasady jego odpowiedzialności. Skoro od lekarzy i personelu medycznego wymaga się podwyższonego stopnia staranności, to obejmuje on cały obszar ich działalności, w tym również właściwe dokumentowanie podejmowanych czynności medycznych. Niezachowanie wymaganego progu staranności musi obciążać podmiot medyczny choćby poprzez wskazywaną wyżej niemożność wykorzystania braków dokumentacji na niekorzyść pacjenta” (wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 21.03.2017 r., I ACa 1437/14).

III. Charakter karty informacyjnego z leczenia szpitalnego (inaczej: „wypis”)

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego (inaczej: „wypis”) to dokument medyczny uregulowany w § 21 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. W jej treści powinny być ujęte: dane podmiotu leczniczego, oznaczenie pacjenta, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, informacje dotyczące stanu zdrowia oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, a także rozpoznanie choroby wraz z numerem statystycznym, wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji, opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę wykonania, wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, rehabilitacji, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia, orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia, adnotacje o produktach leczniczych wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wystawionych pacjentowi, terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania, data wypisu (§ 10 pkt 1-4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania).

W przypadku zgonu pacjenta karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera również
informacje takie jak: data zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym, opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu między ich wystąpieniem oraz adnotację o dokonaniu albo zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim uzasadnieniem oraz sprzeciwem, o którym mowa w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (§ 16 ust. 4 pkt 1, 2 i 4  rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania). Dokument ten podpisuje lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony. Pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie upoważnionej przez pacjenta do dostępu do jego dokumentacji medycznej karta informacyjna z leczenia szpitalnego wydawana jest w dniu wypisu (§ 21 ust. 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania).

Dokument ten jest zatem źródłem wielu cennych informacji dla pacjenta – zawiera m.in. opis zaleceń lekarskich i pielęgniarskich po pobycie w szpitalu. Zawiera również opis zastosowanego leczenia, zabiegów operacyjnych. Stanowić może istotny dowód w ewentualnym postępowaniu sądowym. Ważne jest zatem, aby jego treść odpowiadała stanowi rzeczywistemu. Należy również pamiętać o tym, że w przypadku wystąpienia niezgodności pomiędzy stanem faktycznym a tym odnotowanym w dokumentacji medycznej pacjentowi przysługuje prawo do żądania jej sprostowania.

Wówczas wpis w dokumentacji w postaci papierowej powinien być skreślony, a następnie zamieszczona adnotacja o przyczynie błędu wraz z datą i oznaczeniem osoby dokonującej adnotacji (§ 4 ust. 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania).

Zaznaczyć również należy, że dokumentacja medyczna to ogólnie zbiór dokumentacji odnoszący się do pacjenta. Zgodnie z § 2 ust. 2  rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania dokumentacja indywidualna dzieli się na: dokumentację wewnętrzną, tj. przeznaczoną na potrzeby podmiotu oraz dokumentację zewnętrzną, tj. przeznaczoną na potrzeby pacjenta.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią m.in.: historia zdrowia i choroby, historia choroby, karta noworodka, karta segregacji medycznej, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, karta wizyty patronażowej, karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej, karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego, karta przebiegu znieczulenia, karta obserwacji, karta obserwacji porodu, wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, protokół operacyjny, okołooperacyjna karta kontrolna, a także dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego (§ 2 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania).

Z kolei dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, karta przebiegu ciąży, książeczka zdrowia dziecka, karta informacyjna z leczenia szpitalnego, Karta Szczepień, zaświadczenie, orzeczenie, opinia oraz dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego (§ 2 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania).

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego (inaczej: „wypis”) stanowi zatem wyłącznie ułamek dokumentacji medycznej prowadzonej przez podmiot leczniczy. W celu całościowego zapoznania się ze sposobem dokumentowania przez ten podmiot przebiegu choroby pacjenta, zastosowanego leczenia, wdrożonych leków, ewentualnego przebiegu hospitalizacji należy zapoznać się z całością dokumentacji medycznej.